Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans

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Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans wichtigste Frühkomplikation ist die Lungenembolie, die in über 95 Prozent durch eine Phlebothrombose verursacht wird. Das Risiko der Lungenembolie nimmt mit der Ausdehnung der Thrombose zu. Die Hälfte der Patienten mit einer proximalen Beinvenenthrombose haben eine Lungenembolie, die meist oligo- oder asymptomatisch ist. Zudem erleiden ein Drittel der Patienten, die der Diagnose der Thrombose entgehen und nicht behandelt werden, symptomatische Lungenembolien.

Bei der Armvenenthrombose kommt es in weniger als zwei Prozent zu einer Lungenembolie. Relevante Spätkomplikation der Beinvenenthrombose ist das postthrombotische Syndrom, das nach 10 bis 15 Jahren bei 40 bis 60 Prozent der konventionell therapierten Patienten zu beobachten ist, Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans. Bei jedem zehnten Patienten mit Beinvenenthrombose entwickelt sich ein Ulcus cruris 20, Die frühzeitige Erfassung gefährdeter Patienten und die rasche Diagnose der tiefen Venenthrombose ist unverändert eine ärztliche Herausforderung, Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans, da gerade in den Frühstadien 50 Prozent der Fälle symptomlos oder beschwerdearm verlaufen.

Die Sensitivität der klinischen Untersuchung ist bei typischer Symptomatik und gleichzeitigem Nachweis thrombogener Risikofaktoren gut Venöse Thrombosen sind zu dem Zeitpunkt der initialen Nachweisbarkeit mittels apparativer Methoden in der Regel klinisch stumm Die Sensitivität der klinischen Untersuchung liegt für ambulante Patienten bei 50 bis 90 und für stationär Immobilisierte zwischen 0 Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans 40 Prozent.

Die überwiegende Mehrheit der Thrombosen nehmen ihren Ausgang in den Muskelvenen der Wade mit passageren Schmerzen, aszendieren im weiteren Verlauf und führen mit Befall der strategischen Engpässe im Bereich der V. Bedingt durch anatomische Besonderheiten Überkreuzung durch die rechte A.

Deszendierende Thrombosen zeigen meist eine schlagartige Symptomatik mit akuter Schwellung und livider Verfärbung des gesamten Beines. Phlebographie Die aszendierende Phlebographie erstmals von Rabinov und Paulin beschrieben und von Hach modifiziert gilt bislang als Referenzverfahren, an dem andere apparative Methoden gemessen werden Methodische Schwächen und Invasivität der Phlebographie limitieren den klinischen Einsatz: Thrombosen mit gedoppelten Venen entgehen häufig dem Nachweis;!

Nachbarschaftsbeziehungen Baker-Zyste, Lymphknoten, Tumoren werden nicht dargestellt;! Den verschiedenen Techniken gemeinsam ist die kurzfristige Drosselung des venösen Abstroms bei einer definierten Okklusionszeit.

Die cwDopplersonographie registriert und beurteilt die Strömungssignale im Seitenvergleich typische Ableitungspunkte V. Nachteile ergeben sich durch die geringe Sensitivität beider Verfahren bei asymptomatischen Patienten, die Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans Treffsicherheit in der Diagnostik von Unterschenkelvenenthrombosen und die geringe Spezifität bei venösen Kompressionen im Beckenbereich.

Die direkte Sicht eines Thrombus ist oft möglich, jedoch nicht Voraussetzung einer Diagnose. Bei ambulanten Patienten mit Verdacht auf Beinvenenthrombose hat die mehrfach in Folge durchgeführte Kompressionssonographie einen positiven Vorhersage-Wert von 94 Prozent Bei der farbkodierten Duplextechnik werden die Dopplersignale in Farbsignale umkodiert.

Ein standardisierter Untersuchungsablauf sowie technische und personelle Mindesterfordernisse sind für einen optimierten Einsatz der Duplexsonographie zu fordern Textkasten: In 35 publizierten Studien mit insgesamt 4 phlebographisch kontrollierten Patienten betrug die mediane Sensitivität und Spezifität 95 respektive 97 Prozent.

In lediglich 9 der Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans 35 Studien wurde auch nach Unterschenkelvenenthrombosen gefahndet mit einer medianen Sensitivität von 89 Prozent und medianen Spezifität von 92 Prozent. Zusammenfassend ist ein definitiver Nachweis eines klinischen Thromboseverdachts mittels Phlebographie, Kompressions- oder Duplexsonographie anzustreben.

Bei alternativer Verfügbarkeit ist die Phlebographie als invasives Verfahren mehrheitlich verzichtbar. Eine primäre Phlebographie kann indiziert sein bei: Wegen hoher Kosten und sehr limitierter Verfügbarkeit sollte die Indikation zur Magnetresonanz-Venographie aktuell nur in Ausnahmefällen gestellt werden, wenn zum Beispiel differenzierte anatomische Beziehungen für eine Therapieentscheidung erforderlich sind.

Für proximale Thrombosen liegt die Sensitivität bei und die Spezifität bei 98 Prozent 24, Der Jod-Fibrinogen-uptake-Test spielt wegen der geringen Sensitivität bei proximalen Thrombosen, der geringen Spezifität und der Gefahr der Übertragung infektiöser Partikel in der täglichen Routine keine Rolle mehr. Die Verwendung von rekombinantem Fibrinogen oder vom Schwein gewonnenem Plasmin könnte in Zukunft eine Alternative darstellen. Andere Methoden RadionuklidVenographie, thermographische Verfahren, Messung des Venendrucks, transkutane Sauerstoffdruckmessung und Laser-Doppler-Flowmetrie befinden sich im experimentellen Stadium oder tragen nicht wesentlich zur Diagnose der tiefen Beinvenenthrombose bei 63, 77, Diagnostik des symptomatischen Patienten Besteht aufgrund der Anamnese oder Klinik der Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose, ist in Abhängigkeit der Therapieoptionen zu einer Stufendiagnostik der bildgebenden Verfahren zu raten.

Bei pathologischer Kompressionssonographie kann unmittelbar eine Antikoagulation eingeleitet werden. Bei vermuteter Thrombose und negativer Kompressionssonographie sollte eine schnelle Klärung der Diagnose mittels farbkodierter Duplexsonographie angestrebt werden, Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans.

Bei zweifelhafter oder nicht verfügbarer Duplexsonographie ist die Indikation zur Phlebographie zu stellen. Die serielle Kompressionssonographie mit zweimaligen Kontrollen innerhalb einer Woche bei initial negativem Befund empfehlen wir wegen der Gefahren einer nicht diagnostizierten und behandelten Unterschenkelvenenthrombose nicht.

Diagnostik des asymptomatischen Patienten Das Sreening asymptomatischer Hochrisikopatienten mittels nicht invasiver Techniken ist wegen der sehr schwankenden Sensitivität problematisch Tabelle 5. Die Sensitivitätsunterschiede der nichtinvasiven Methoden bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten erklären sich wahrscheinlich durch die differente Thrombuscharakteristik.

Trotz der relativ langen Untersuchungszeit bietet sich die nichtinvasive farbkodierte Duplexsonographie als Untersuchungsverfahren der ersten Wahl mit hoher Sensitivität dunkle Flecken mit Krampfadern Behandlung Spezifität an.

Indikationen zur Diagnostik bei fehlender Lokalsymptomatik sind im Textkasten: Bei niedrigem D-Dimeren-Spiegel kann eine proximale Thrombose mit einem negativen Vorhersagewert von 98 Prozent ausgeschlossen werden.

Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans Bei ätiologisch unklaren Thrombosen ist zur Abschätzung des Rezidiv-Risikos und zur Therapieplanung die Abklärung prokoagulatorischer Faktoren erforderlich. Der Vererbungsmodus ist vermutlich autosomal dominant.

Bei heterozygoten Trägern der Mutation ist das relative Risiko einer "primären" Thrombose siebenfach, bei homozygoten Merkmalsträgern 91fach erhöht Die Wahrscheinlichkeit eines Thromboserezidivs ist bei Vorliegen der Leiden-Mutation vier- bis fünffach erhöht Frauen, die zugleich orale Antikonzeptiva einnehmen und Trägerinnen der Mutation sind, haben ein 35fach erhöhtes Thromboserisiko Vorhandensein familiär gehäufter Thrombosen,! Die Hyperhomocysteinämie vererblich bei defekter Cystathioninbeta-Synthetase, erworben bei Vitamin B6- und B sowie Folsäure-Mangel ist ein neuer unabhängiger venöser Risikofaktor 18, Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans, Lebensjahr und atypischer Thromboselokalisation Sinus- Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans, Leber- und Armvenen und die erworbenen Antiphospholipid-Antikörper APL-Akdie mit rezidivierenden klinischen Ereignissen venöse und arterielle Thrombosen, mehrfache Aborte, Livedo einhergehen Therapie Höchste Priorität in der Behandlung haben die Hemmung des Thrombosewachstums, die Beseitigung der Thrombose mit dem Ziel einer restitutio ad integrum und die Verhinderung der Lungenembolie sowie des postthrombotischen Syndroms.

Die Behandlungsstrategie basiert im wesentlichen auf: Basisbehandlung Obwohl kontrollierte Studien über die Notwendigkeit der Immobilisierung nicht vorliegen, entspricht es mit Krampfadern Kaffee zu trinken gängigen Lehrmeinung, allen Patienten mit Mehretagen- oder isolierter proximaler Thrombose über sieben bis zehn Tage Bettruhe zu verordnen Dabei ist die Hochlagerung der Beine zu empfehlen, da hierdurch der venöse Rückstrom entscheidend verbessert wird.

Bei isolierter Unterschenkelvenenthrombose ist keine Immobilisierung erforderlich, sofern eine Kompression und Antikoagulation insbesondere bei ambulanten Patienten gewährleistet ist.

Nach neueren Daten scheint die sofortige Mobilisierung auch bei proximalen Thrombosen zu keinem Nachteil hinsichtlich des Neuauftretens von Lungenembolien zu führen 9, Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans, 72, Einen hohen Stellenwert in der Akutbehandlung der Thrombose besitzt die Kompressionstherapie.

Zur optimalen Druckentfaltung müssen die Kompressionsverbände Wickeln mit Kurzzugbinden täglich erneuert werden. Wirkmechanismen der Kompressionstherapie sind die Vermeidung einer weiteren Thrombusapposition, die Fixierung flottierender Thrombusanteile, die Beschleunigung des venösen und lymphatischen Rückstroms Von besonderer Bedeutung ist die adäquate Antikoagulation innerhalb der ersten 24 Stunden, da bei nicht ausreichender Intensität in bis zu 50 Prozent der Patienten Thromboserezidive auftreten Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit, den antikoagulatorischen Effekt der unfraktionierten Heparine zu monitorisieren und die Heparin-Dosis individuell anzupassen Die Behandlung kann entweder als kontinuierliche intravenöse Infusions- oder intermittierende subkutane Injektionstherapie initiiert werden Solange sich die partielle Thromboplastinzeit PTT im anzustrebenden Therapiebereich Verlängerung der PTT auf das 1,5fache des Kontrollwertes befindet, ist die Wirksamkeit beider Heparinapplikationen vergleichbar Jede Behandlung mit unfraktioniertem Heparin wird mit einem intravenösen Bolus von 5 IE internationale Einheit gestartet Es empfiehlt sich, die Therapie bereits bei Thromboseverdacht, spätestens jedoch nach Diagnosesicherung durch ein objektives Verfahren einzuleiten, sofern keine manifesten Kontraindikationen vorliegen.

Unter kontinuierlicher intravenöser Heparininfusion treten symptomatische Lungenembolien in 0,5 bis 1 Prozent auf, die Letalität liegt unter 0,5 Prozent Eine Indikation zur Antikoagulation sehen wir auch bei der Unterschenkelvenenthrombose, die ohne Therapie in 20 Prozent nach proximal aszendieren kann 78, Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans Nach der Bolusgabe wird die kontinuierliche intravenöse Heparintherapie mit einer Erhaltungsdosis von 30 bis 40 IE Heparin täglich fortgeführt Tabelle 6 Die Dauer der intravenösen Antikoagulation kann ohne Verlust der Sicherheit oder Wirksamkeit auf fünf Tage verkürzt werden, sofern die orale Antikoagulation bereits innerhalb der ersten 48 Stunden eingeleitet wird Bei Patienten mit einem Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans Blutungsrisiko posttraumatisch oder perioperativ ist es ratsam, die orale Antikoagulation wirksame Salben zur Behandlung von trophischen Geschwüren zu beginnen Nach der Publikation mehrerer kontrollierter Studien ist die subkutane, gewichtsadjustierte Gabe von unfraktioniertem Heparin im Vergleich zur kontinuierlichen intravenösen Heparininfusion in der Akuttherapie gleichrangig Tabelle 6 43, Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans, Die Vorteile der subkutanen Therapie im Vergleich zur intravenösen Therapie liegen in der einfacheren Applikation, Kostenersparnis, geringeren Rate an Blutungskomplikationen und in der ambulant durchführbaren Therapie.

Eine Metaanalyse von 16 randomisierten Studien mit verschiedenen niedermolekularen Heparinen wie Tinzaparin, Enoxaparin, Nadroparin und Dalteparin belegt die mindestens ebenbürtige Wirksamkeit in der Thrombosetherapie, verglichen mit dem unfraktionierten Heparin Allerdings ergeben sich für die untersuchten LMWH deutliche Unterschiede bezüglich der Häufigkeit thromboembolischer Komplikationen und Blutungen, folglich können die Ergebnisse einer Substanz nicht auf andere Präparate übertragen werden.

Wichtige Vorteile ergeben sich durch die deutlich geringere Inzidenz unerwünschter Nebenwirkungen Tabelle 8.

Die unmittelbar bevorstehende Zulassung bestimmter niedermolekularer Heparine in Deutschland eröffnet die attraktive Perspektive, die Akuttherapie der Thrombose durch eine ein- bis zweimalige Injektion ohne Laborkontrollen erheblich zu vereinfachen.

Sehr wahrscheinlich werden ausgewählte niedermolekulare Heparine die klassische Heparintherapie in Zukunft ersetzen. Obwohl der Quickwert bereits nach zwei bis drei Tagen in einem therapeutischen Bereich sein kann, entfalten orale Vitamin-K-Antagonisten erst nach drei bis vier Tagen ihre volle antikoagulatorische Wirkung, da zu Beginn der Kumarinbehandlung das ebenfalls Vitamin-K-abhängige Protein C mit kürzerer Halbwertszeit rascher sinkt als die Gerinnungsfaktoren.

Deshalb überwiegt zunächst das thrombogene Potential. Patienten, die allein mit Kumarinen ohne begleitende Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans behandelt werden, entwickeln in 20 Prozent eine symptomatische Thromboseausdehnung Es wird daher heute empfohlen, die Kumarintherapie langsam einzuschleichen Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans eine initiale Dosis des in Deutschland vorwiegend verwendeten Phenprocoumons von 6 bis maximal 9 Milligramm täglich zu wählen.

Ein praktikables Schema zur oralen Antikoagulation ist der Beginn mit oder Tabletten Phenprocoumon während der ersten vier respektive drei Tage.

Die "international normalized ratio" INR ist das Resultat internationaler Bemühungen, den Grad der Antikoagulation unabhängig vom verwendeten Testsystem zu bestimmen Eine Antikoagulation mittlerer Intensität mit einem INR-Wert zwischen 2 und 3 wird für die Behandlung der erstmaligen primären und sekundären venösen Thrombose empfohlen 51Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans, obgleich eine wesentlich geringere Intensität noch ausreichend wirksam zu sein scheint 4.

Zwar steigt das Blutungsrisiko bei zunehmender Intensität der Antikoagulation exponentiell an, andererseits korreliert das Risiko schwerer Blutungen invers mit der Dauer der Antikoagulation und fällt nach dem ersten Jahr der Antikoagulation von monatlich 3 Prozent auf 0,3 Prozent Während deutliche Fortschritte in der Frage der optimalen Intensität festzustellen sind, bleibt die optimale Dauer der oralen Antikoagulation noch immer Thema aktueller Studien 68, Das Problem der optimalen Dauer liegt in der Heterogenität der Thrombosen AXIOM Varizen der Ätiologie, des Verlaufes und des Rezidivrisikos Die Daten der veröffentlichten DURAC-Studie duration of anticoagulation trial study group belegen die Überlegenheit einer halbjährigen im Vergleich zur sechswöchigen Kumarintherapie bei erstmaliger idiopathischer oder erstmaliger sekundärer Thrombose mit permanentem Risikofaktor mit einer Reduktion der Thromboserezidive um annähernd 50 Prozent Auf Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans Basis der aktuellen Datenlage sind die bisherigen Empfehlungen zur Dauer der Kumarintherapie zu revidieren und weiter zu differenzieren Tabelle 9 38, 68, Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans, Die Erfolgsquoten der Fibrinolyse hängen wesentlich vom Alter der Thrombose ab und sinken bei mehr als einer Woche alten Thrombosen deutlich ab 34, Nur in wenigen prospektiven Studien wurde der Verlauf des postthrombotischen Syndroms über einen Zeitraum von zehn oder mehr Jahre beschrieben, wobei Ulcera cruris noch bei sieben Prozent der erfolgreich fibrinolysierten Patienten aufbrechen 20, Zudem treten Lungenembolien unter Thrombolyse keineswegs seltener auf als unter konventioneller Antikoagulation Hinzu kommt das zwei- bis vierfach erhöhte Risiko intrakranieller Blutungen unter fibrinolytischer Therapie Die Letalität der akuten Phlebothrombose wird unter adäquater Heparintherapie mit 0,4 bis 1,6 und unter Fibrinolyse mit 1 bis 2,4 Prozent angegeben Die Indikation zur fibrinolytischen Therapie kann elektiv gestellt werden bei: Überprüfung sämtlicher Kontraindikationen Tabelle


Lungenembolie Behandlung mit modernen Antikoagulans Die tiefe Venenthrombose: Diagnostik und Therapie

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